ملخص الدراسة:

المقدمة: عملية توثيق السجلات الطبية احتياج قانوني ومهني مهم لجميع المهنيين الصحيين. وهي عملية تتضمن معلومات تصف جميع جوانب رعاية المريض. لكن وعلى الرغم من أهمية السجلات الطبية لدعم جودة الخدمة المقدمة في المرافق الصحية، فإن التوثيق الغير المكتمل هي مشكلة شائعة جداً في جميع أنحاء العالم. الهدف: تقييم مستوى اكتمال التوثيق في السجلات الطبية للمرضى الراقدين في مستشفى البصرة العام. المنهجية: الدراسة وصفية مقطعية شملت السجلات الطبية لـ 268 مريضا راقدا في مستشفى البصرة العام خلال حزيران 2016 من أربعة أقسام في المستشفى (الطب والجراحة وطب الأطفال والأمراض النسائية والتوليد). واستخدمت الدراسة "السجل الطبي القياسي" لوزارة الصحة العراقية مع نظام تقييم ثنائي لتقييم مستوى اكتمال الوثائق. النتائج: تبين أن مستوى اكتمال الوثائق الكلي للسجلات الطبية المدرجة في الدراسة كان موثقاً بصورة فقيرة في 78٪ من السجلات. وقد وجد أن القسم الجراحي هو الأسوأ في توثيق ملاحظات المريض المتعلقة بتاريخه الطبي، في حين وجد أن قسم الأمراض النسائية والتوليد هو الأسوأ في توثيق تقييم الفحص الطبي وملاحظات الطبيب المتعلقة بحالة المريض وتفاصيل أي تحسن أو تدهور في حالته. الاستنتاجات والتوصيات: أظهرت الدراسة الحالية نقصا واضحا في توثيق البيانات الطبية لسجلات المرضى الراقدين في مستشفى البصرة العام وخاصة في ردهات الجراحة العامة والطب الباطني والأمراض النسائية والتوليد. تحديدا،ً وجد هذا في نماذج المتابعة وملاحظات الطبيب والمعلومات المتعلقة بالأدوية المعطاة. توصي الدراسة بمشروع لتحسين الجودة في المستشفى من خلال تحسين التوثيق الطبي يتم تنفيذه من قبل شعبة ادارة الجودة في دائرة صحة البصرة.